Wielu badaczy podjęło trudne badanie stworzenia efektywnego programu wspomagającego rehabilitację pacjentów neurologicznych, jednakże tylko kilka badań zakończyło się pozytywna oceną różnych programów rehabilitacyjnych. Efekt leczniczy jest przeważnie nieduży i w największym stopniu zależny od umiejętności rehabilitantów. Wielu badaczy uważa, że świadczy to o braku przekonywujących dowodów na skuteczność terapeutyczną, któregokolwiek z programów rehabilitacyjnych.
W celu ustalenia skutecznego programu rehabilitacyjnego dla pacjentów neurologicznych, oceniliśmy efektywność metody skórnej stymulacji, która została stworzona w Chinach XIX w. dla ciężko niesprawnych pacjentów po krwotokach do móżdżku z kompresją rdzenia kręgowego. Autorzy zastosowali metodę skórnej stymulacji w 32 miesiące po incydencie mózgowym, a spontaniczna poprawa nie wpłynęła na wynik badania.

Historia pacjenta

13 letni chłopiec doznał nagłego krwotoku do móżdżku z kompresją rdzenia 29.04.1998r. W chwili przyjęcia do szpitala w skali Glaskow oceniono go na 3 pkt. Komputerowa tomografia wykazała obszerny krwotok do móżdżku z przebiciem do komór. Po natychmiastowej operacji ewakuacji krwiaka oraz usunięcia 2 cm malformacji tętniczo-żylnej pacjent został przekazany na Oddział Intensywnej Opieki Medycznej. W czerwcu 1998r. pacjenta przekazano do szpitala rehabilitacyjnego w dalszym ciągu w stanie śpiączki, (GCS 6) z tetraplegią z ograniczonymi ruchami spontanicznymi kończyn i wymagającego tracheotomii.
Wykonany w maju 2001 r. NMR głowy wykazał płyn mózgowo-rdzeniowy zajmujący większą część tylnej jamy czaszki w miejscu ewakuacji krwiaka i tkanki mózgowej.
Pozostałością móżdżku była centralna istota biała ora zanikowe półkule móżdżku. Oprócz części tworzącej sklepienie IV komory robak był całkowicie zniszczony. Obserwowano niewielkie wodogłowie z poszerzeniem komory III oraz komór bocznych.

Metoda rehabilitacyjna

Stymulacja skórna jest jedną ze starych 1000-letnich chińskich metod rehabilitacyjnych, szczegółowa metoda skórnej stymulacji stosowana w tym badaniu był po raz pierwszy opisana w 1919 r przez dr. Sun Huiquing. Obserwując starsze metody stymulacji skórnej takie jak bicie wierzbowymi witkami pacjentów z padaczką, czy skaryfikacje skóry pacjentów po udarach, dr Sun doszedł do wniosku, że istotą metod skórnej stymulacji w tradycyjnej medycynie chińskiej jest powodowanie przejściowego bólu powierzchownego bez powodowania trwałych uszkodzeń powłok. W celu zminimalizowania uszkodzenia skóry i jednoczesnego zapewnienia właściwej stymulacji wykorzystano specjalne narzędzie; medyczny młotek dermatoneuralny, zbudowany w oparciu o pierwotny projekt dr. Sun.
Medyczny młotek dermatoneuralny to 13 calowy młotek medyczny wyposażony w siedem tępych igieł o średnicy 1mm i długości 5mm. Dzięki specjalnemu kształtowi młotka uderzenie daje uczucie silnego ukłucie, a jednocześnie nie powoduje uszkodzenia powłok.
Zabieg trwający 15 min był powtarzany przez doświadczonego rehabilitanta 5 x w tygodniu.
W trakcie zabiegu szybko powtarzanymi uderzeniami była stymulowana skóra po obu stronach wzdłuż kręgosłupa w odcinku lędźwiowym i piersiowym, w linii pośrodkowej ciała po stronie brzusznej, po bokach szyi oraz na głowie w okolicy potylicznej. Każde miejsce stymulacji było uderzane 2x odległość pomiędzy miejscami stymulacji wynosiła 2cm.
Miejsca stymulacji zostały dobrane w oparciu o doświadczenie empiryczne dr Sun, a medyczny powód ich doboru nie został ustalony.
Poprzedni autorzy sugerują, że w trakcie stymulacji skórnej dochodzi do pobudzenia układu sympatycznego zlokalizowanego wzdłuż kręgosłupa oraz w części brzusznej ciała. Uważa się, że uderzanie skóry z dużą częstością generuje sygnały bioelektryczne, które przywracają energię mózgowi. Inna koncepcja opierająca się o znane akupunkturzystom meridiany mówi, że w tej metodzie skórnej stymulacji aktywowane są kanały Ren (środkowo-brzuszny) i Du (wzdłużkręgosłupowy).

U wspomniane wcześniej pacjenta terapie skórnej stymulacji rozpoczęto w grudniu 2000r. Wcześniej stosowano konwencjonalna rehabilitację w tym terapię zajęciową raz w tygodniu i codzienną fizjoterapię.

Funkcjonowanie.
Pacjent był całkowicie zależny od innych i przez większość czasu nie wstający z łóżka. W skali Func independance measure 34/126 w functional status rating system 60.5/120. Te wyniki wskazują, że konwencjonalna terapia miała ograniczona skuteczność u tego pacjenta. Pomimo niesprawności ruchowej pacjent był całkowicie sprawny umysłowo i intelektualnie.

Sprawność ruchowa
Pacjent prezentował masywna ataksje kończyn i tułowia. Nie był wstanie wziąć przedmiotu żadną z rąk, nie był w stanie samodzielnie siedzieć na wózku inwalidzkim bez dodatkowego podparcia. Ponadto obserwowano tetraparezę spastyczną oraz dyzartrię.

Standard życia
Pacjent pozostawał cały czas pod opieką pielęgniarską. Nie był w stanie poruszać się samodzielnie, kierować wózkiem inwalidzkim, krztusił się płynami i był całkowicie zależny od karmienia sondą. W skali Quality of life index 4/10 – co jest bardzo niskim wynikiem. Pacjent był bardzo słabo zmotywowany do rehabilitacji.

Pacjent był poddany terapii skórnej stymulacji przez 8 miesięcy, co miesiąc ocenianio wyniki rehabilitacji.

Po 8 miesiącach sprawność pacjenta poprawiła się, wynik w skali FIM z 34-60, a FSRS z 60-77.5, co odpowiada 20-40% poprawie od stanu wyjściowego. Poprawie uległy funkcje ruchowe i samodzielność, funkcje poznawcze nie uległy zmianie.

Po 3 miesiącach rehabilitacji pacjent był w stanie wykonać próbę palec nos 3 s po prawej i 7s po lewej. W ocenie siły uścisku dłoni uzyskał 3.5 kg po prawej i 3 kg po lewej. W teście postukiwania palcami : po prawej był w stanie stuknąć palcami 3 x w 10s czego wcześniej nie wykonywał, po lewej w dalszym ciągu nie był w stanie wykonać tej próby. Po rehabilitacji pacjent był w stanie wziąć przedmiot prawą ręką co zajmowało mu 60s. Wyraźnie zmniejszyła się spastyczność oraz zmniejszył się kąt końskiego ustawienia stóp.

Po 8 miesiącach rehabilitacji obserwowano dalszą poprawę: Ucisk dłoni 7kg po lewej i 6 kg po prawej. W teście stukania palcami 6 /10s po lewej i 4 po prawej. Pacjent był w stanie usiedzieć na wózku bez przywiązywania oraz sterować wózkiem elektrycznym.

Obserwowano poprawę standardu życia szczególnie dzięki możliwości sterowania wózkiem elektrycznym oraz możliwości samodzielnego wsiadania i wysiadania z taxówki – co umożliwiło wizyty pacjenta w domu.
Pacjent ciągle był zależny od sondy, ale był w stanie połykać porcje 5-15ml płynów bez krztuszenia się.
W skali jakości życia wynik wynosił 7/10 co oznaczało 40% poprawę.

Discussion.
Podczas gdy większość metod rehabilitacyjnych była oceniona u pacjentów po ostrych incydentach mózgowych z łagodna lub umiarkowaną niesprawnością ruchową prezentowana praca oceniała skuteczność metody rehabilitacyjnej zastosowanej u pacjenta w stadium przewlekłym. Wbrew powszechnemu mniemaniu, ż rehabilitacja nie daje wyraźnej poprawy u pacjentów z długotrwałą niesprawnością, przypadek opisywany przez autorów pokazuje, że skórna stymulacja poprawiła stan pacjenta, który był ciężko niesprawny przez 2 lata.
Z drugiej strony, pomimo tego, że prezentowany przypadek zademonstrował skuteczność terapii skórnej stymulacji, jest on odosobniony i nie był kontrolowany grupą kontrolną. Ze względu na to, że spontaniczna poprawa nie bywa obserwowano po 2 latach od uszkodzenia móżdżku, wyniki rehabilitacji skórną stymulacja są przekonywujące i nie mogą być tłumaczone efektem placebo. Pomimo to ten opisywany przypadek nie pozwala na wyciągnięcie wniosków, że terapia skórną stymulacja jest efektywnym sposobem leczenia chorób neurologicznych i dalsze badania dla potwierdzenia tego faktu powinny zostać wykonane.
Prezentowane rezultaty prowokują dyskusje na temat długości okna terapeutycznego. Uważa się, że poprawę u pacjentów neurologicznych, można obserwować do roku od momentu uszkodzenia, jednakże badanie autorów pokazało, że uzyskano poprawę u pacjenta po 2 latach od uszkodzenia móżdżku. Wydaje się więc, że jest możliwa długoterminowa powolna poprawa u pacjentów neurologicznych u których wprowadzono właściwy program rehabilitacyjny.